医疗保健：总额控制推向全国加速行业分化

事项：

人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称“意见”）。将用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，测算医院医保总额，采用“结余留用、超支分担”的激励约束机制，原则上以月为结算周期，未超部分按时足额结算，超支部分暂缓拨付。本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。

评论：

总额控制由地方试点推向全国，市场预期充分。

新医改实施之后，增加了医保的覆盖范围和报销比例，医疗需求快速增加。09、10年均出现了医保资金支出增长率超过收入增长率的现象。总额控制从部分试点城市和医院推向全国，主要目的是防范和控制医疗费用的过快增长，以应对步入老龄化的支付压力。

对意见的出台，市场的预期充分。2011年5月，人保部就曾下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，就曾明确提出加强总额控制，探索总额预付。2011年11月确定了北京、天津、沈阳、上海等40个城市作为首批付费方式改革试点地区。2012年6月人保部医疗保险司司长姚宏透露，将针对医疗保险报销制度进行总额控制与管理，当时方案已经完成部委间会签，市场预计今年年内就会出台。

实施范围为城镇基本医保基金，总体实施力度将较为缓和此次向全国政策的实施范围是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，而新农合、医疗救助和商业保险及自费支出不在控制的范畴。根据人保部统计数据，2011年，城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，占2011年全国卫生总费用的22.8%/18.25%，占比较高，对医药行业有一定影响。

从资金角度看，2011年，城镇基本医疗保险基金累计结存4015亿元，当年结余率20%，相较合理结余率10%尚有下降空间。因此，此次总额控制的实施并非医保资金紧张所致，主要目的是为控制医保资金合理支出。根据总额控制实施原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，我们判断，短期来看，控费政策的制定实施不会过于严苛。

长期来看，根据上海经验，总额控制对医药行业增速略偏负上海自2005年开始探索总额预付，首先从社区卫生服务中心试点，2011年扩大到全市全部三级医院。

从样本医院终端数据来看，20062010年，上海平均增速为24%，高于全国（22%）2个百分点，自2010年扩大实施总额预付以来，上海平均增速11%，落后全国（18%）近7个百分点。上海地区医保结余率较低，控费压力大，实施较为严格，因此影响较大。如前文所述，我们判断大部分地区总额控制将较为宽松，影响将弱于上海。